L’assistenza domiciliare integrata, una realtà consolidata

Report  dell’attività e studio “caso-controllo”

Nelle diverse Regioni italiane le cure domiciliari si sono articolate in modelli assistenziali a diversa intensità. Non esistono al momento database sufficientemente omogenei che consentano di evidenziare le differenze in termini di costi e di esiti dei diversi modelli. Conclusioni non univoche risultano anche dalla letteratura. Alcuni studi di settore sembrano indicare che le cure domiciliari producano risultati significativi in termini di qualità della vita e di riduzione dei costi, dovuti soprattutto alla riduzione dell’ospedalizzazione impropria. Altri Autori hanno dimostrato che l’assistenza domiciliare permette una riduzione dei costi del trattamento, in rapporto ad un’assistenza ospedaliera per acuzie.
Le cure domiciliari oggi rappresentano un settore dell’intervento sanitario la cui richiesta è in crescente espansione sia per l’attuale trend di riduzione – durata e numero dei ricoveri ospedalieri – che determina uno spostamento del bisogno sanitario nel settore della primary e della intermediate care, ma anche perché il trattamento a domicilio dei soggetti in condizioni di riacutizzazione, rappresenta la soluzione ottimale per contrastare il declino funzionale, oltre che una richiesta dei pazienti e dei familiari per intervenire sullo stato del bisogno del “soggetto fragile” migliorandone la qualità di vita.
La popolazione anziana con età superiore ai 65 anni di età, residente nell’ambito territoriale del Distretto Sanitario Paola-Cetraro dell’Azienda Sanitaria Provinciale (ASP) di Cosenza, è di 9519 utenti di cui il 8,70% rappresentato da uomini e il 9,90% da donne.
Tale situazione demografica, incide profondamente sul quadro assistenziale territoriale, che di fatto si è modificato dietro la spinta della longevità, cronicità, e necessità di cura e prevenzione, ed ha determinato, a livello distrettuale, una scelta strategica di assistenza per rispondere in modo più efficace a domande di salute sempre più complesse.
Il Direttore del Distretto Sanitario supportato dagli Operatori dell’ADI (Coordinatore Servizio Sociale, Coordinatore Servizio ADI, Referente Riabilitazione), ha inteso effettuare una valutazione/verifica ex post degli standard quali/quantitativi dell’assistenza erogata ad assistititi seguiti dalla stessa Unità Operativa nel quadriennio 2006/2009, con l’obiettivo di miglioramento e di strutturazione del sistema.
In tale Distretto Socio Sanitario, il Servizio di Assistenza Domiciliare Integrata, è stato nel tempo ottimizzato secondo un’organizzazione più fluida e capillare, potenziando anche i canali di scambio comunicativo con l’utenza per un più idoneo trasferimento delle informazioni. Tale orientamento è risultato necessario per rispondere ai bisogni di un numero crescente di cittadini che presentano un’elevata fragilità, sia della sfera fisica che di quella relazionale e sociale, e che necessitano di interventi sanitari e socio-assistenziali a breve, medio e lungo termine,
Tale modello organizzativo è stato attivato con una precisa identità nell’ambito della rete dei servizi ed ha rappresentato un polo di osservazione che ha consentito di sorvegliare:
• i punti critici del programma assistenziale al fine di migliorare la risposta ai bisogni dell’utenza fragile;
• di avere una banca dati di Soggetti in ADI arruolati, bilanciati per:  età, sesso, comorbilità, grado di compromissione funzionale e cognitiva.
La positiva esperienza dell’ADI, effettuata nell’ambito del Progetto Obiettivo Distrettuale “Anziani”, ha consentito alla Direzione del Distretto Sanitario Paola-Cetraro dell’ASP di Cosenza, di sperimentare un modello di interventi basato sulle seguenti situazioni di eleggibilità per le cure domiciliari.
• Dipendenza completa nelle ADL 4 – 5 -6
• Malnutrizione
• Ulcere da decubito
• Catetere vescicale
• Nutrizione artificiale
• Ridotto introito energetico da difficoltosa alimentazione orale
• Terapia infusionale in corso
• Frattura del femore in anziano
• Episodi di ictus
• Scompenso cardiaco
• Scompenso diabetico
• Insufficienza respiratoria
• Pazienti oncologici terminali e non
• Pazienti con scompenso ascitico o encefalopatia epatica
• Pazienti con bisogni riabilitativi alla dimissione ospedaliera.
• Pazienti con esiti di politrauma
• Pazienti affetti da Malattie Rare
In risposta alle situazioni cliniche ed assistenziali sopra-descritte si è attuata una forma di assistenza domiciliare integrata caratterizzata da standard assistenziali adeguati alle esigenze dei pazienti in trattamento, attivando una serie di “obiettivi di sistema” tendenti al miglioramento oltre che dei parametri di salute della popolazione anziana e di contrasto delle principali patologie cronico-degenerative, anche al sostegno delle problematiche familiari e della persona.
Questa modalità di azione ha caratterizzato gli interventi di assistenza in cui sono stati introdotti concretamente due elementi organizzativi cruciali:
1. l’integrazione, ma anche la valorizzazione delle diverse figure professionali coinvolte in ADI (approccio trans-disciplinare, lavoro in équipe)
2. l’accessibilità, e la conseguente tutela  offerta dal Servizio.
Nel periodo di osservazione sono stati trattati casi come da tabella riportata:

L’età media dei casi presi in carico è di anni 80.1, per soggetto, con caratteristiche di parziale autosufficienza e non autosufficienti, che presentano elevati bisogni sanitari e sociali. L’assistenza è stata effettuata, in questi anni di riferimento, al domicilio del paziente con l’effettuazione di prestazioni sanitarie e socio-assistenziali, coordinate tra di loro in un programma personalizzato di assistenza, che ha assicurato al Paziente in carico prestazioni sanitarie:
• di medicina generale;
• di medicina specialistica;
• infermieristica e di riabilitazione;
• socioriabilitativa.

Le risultanze dell’attività svolta nel Distretto Paola-Cetraro dell’ASP di Cosenza nel quadriennio 2006/2009 hanno riportato risultanze in termini quali/quantitativi soddisfacenti, sia come miglioramento della qualità della vita e di risposta alle cure, ma soprattutto di riduzione della spesa sanitaria.
L’Assistenza è erogata in continuità 7/7gg.
È stata verificata l’efficacia dell’ADI rispetto all’assistenza medica tradizionale  tramite  uno studio osservazionale caso-controllo, dove sono stati arruolati 151 soggetti in ADI e 112 soggetti di controllo. I due gruppi bilanciati per: età, sesso, comorbilità, grado di compromissione funzionale e cognitiva.
Dopo un periodo di follow up di 3 mesi, si è  dimostrato che: nei soggetti in ADI  è stata documentata una stabilizzazione delle condizioni funzionali, una riduzione dei ricoveri ospedalieri del 23%;  laddove il ricovero è stato ritenuto necessario, è stata osservata la diminuzione delle giornate di degenza del 28%, la diminuzione della mortalità del 72%.
Le risultanze dello Studio effettuato attraverso l’osservazione empirica – caso controllo – confermano quanto già descritto in letteratura; e precisamente che l’assistenza domiciliare integrata, non solo previene il decadimento funzionale, ma consente un sostanziale vantaggio in termini economici.

In collaborazione con A. Colesanti, E. L. Pulitanò, S. Guido, C. Arena