La reumatologia oggi

a cura di Pierluigi Frugiuele*

Gli ultimi 60 anni hanno visto una quantità di progressi senza precedenti nel campo della Reumatologia. In particolare negli ultimi 15 anni la Reumatologia moderna ha avuto una espansione  più di ogni altra disciplina medica. Nello stesso tempo ha conservato la caratteristica di rimanere la più “internistica” di tutte le branche specialistiche che operano nel campo della Medicina Interna.
I progressi sono stati sostenuti dall’accrescimento nella comprensione dei meccanismi fisiopatologici e biomolecolari che stanno alla base delle malattie reumatologiche. Queste acquisizioni scientifiche hanno consentito di individuare nuovi target terapeutici e realizzare agenti biofarmacologici capaci di interagire efficacemente con essi.
Il progresso tecnologico ha fornito nuove tecniche nella diagnostica per immagini, quali la Ultrasonografia con power-doppler per lo studio delle strutture articolari e tendinee e la RMN con tecnica STIR, rivelatesi molto utili nell’evidenziare alterazioni patologiche nelle fasi precoci di malattia. Sopperendo in tal modo ai limiti della radiologia tradizionale, ritenuta oggi una procedura diagnostica poco utile nella diagnosi della Artrite Reumatoide e delle Spondiloartriti in fase iniziale, poiché è in grado di riconoscere lesioni osteoarticolari solo nelle fasi avanzate di malattia.
Nelle epoche precedenti a questa, la reumatologia poteva essere considerata una specialità semplice ed in un certo senso economica, che non impiegava molte risorse tecnologiche né terapeutiche, faceva del proprio meglio per la cura  dei pazienti con farmaci solitamente sviluppati per trattare altre condizioni, che costavano pochi soldi e che non modificavano granchè la progressione della malattia, al punto che si assisteva inerti al peggioramento del danno d’organo ed alla insufficienza terminale.
Oggi possiamo affermare che non è più così. Non solo il progresso scientifico, biofarmacologico e tecnologico è venuto ad arricchire il workup del clinico, ma anche gli studi collaborativi nazionali ed internazionali hanno fatto acquisire una maggiore consapevolezza  su dati basati sull’evidenza e soprattutto un linguaggio comune a tutti i reumatologi del mondo. Queste premesse hanno portato all’istituzione di registri, dai quali emergono indicazioni per valutare l’uso delle nuove terapie innovative nella vita reale e per definire il loro ruolo ottimale principalmente nella Artrite Reumatoide e nelle Spondiloartriti. Nel gruppo di queste ultime, che comprende la Spondilite Anchilosante, l’Artrite Psoriasica, l’Artrite Reattiva, l’Artrite associata a Malattia Infiammatoria Cronica dell’Intestino (Malattia di Crohn, Colite Ulcerosa denominate IBD nella terminologia internazionale) la Spondiloartrite Indifferenziata, oggi tutte riunite nel termine di Axial-SpA, va sottolineato che l’Artrite Psoriasica si rivela sempre più frequente nel riscontro clinico e molto diffusa nella popolazione, al punto che finora sembrava completamente ignorata e sotto diagnosticata. Il merito dell’incremento diagnostico nella Artrite Psoriasica va attribuito all’applicazione dei nuovi criteri classificativi CASPAR del 2006, impiegati anche a fini diagnostici.
Anche per le altre malattie del connettivo, quali il Lupus, la Sclerodermia, la Connettivite Mista, la Sindrome di Sjogren, le Polimiositi, le Vasculiti, sono stati compiuti numerosi passi in avanti nella comprensione dei meccanismi patogenetici che stanno alla base dell’entità anatomo-patologica. Il miglioramento dei metodi di valutazione dei segni di attività di malattia e di danno d’organo, insieme all’impegno a studiare l’uso di farmaci già esistenti e di nuovi agenti ad azione mirata su recettori specifici, hanno portato ad una trasformazione degli outcome con allungamento dei tempi di sopravvivenza.
È variato  l’atteggiamento nello studio dell’Osteoartrite ed ha condotto ad un nuovo approccio diagnostico e terapeutico in questa importante ed assai frequente condizione.
Da più parti è stata sollevata l’esigenza di costituire nelle singole regioni italiane, una rete reumatologica in modo tale che tutti gli specialisti seguano percorsi diagnostici e terapeutici comuni ed i pazienti possano avere dei punti di riferimento con accesso facilitato, dove poter essere curati in maniera omogenea. Nella provincia di Cosenza i reumatologi ospedalieri e gli specialisti ambulatoriali operanti sul territorio hanno proposto un progetto di rete integrata ospedale-territorio, che è stato recepito dalla direzione strategica di entrambe le aziende ospedaliera e territoriale e che è stato sancito da un atto deliberativo dedicato in maniera specifica a questo argomento. Adesso spetta ai reumatologi il compito di riempire le maglie della rete di un numero sempre maggiore di pazienti, risparmiando loro di recarsi in altre strutture specialistiche extra regione. Dovranno contare sul supporto di una rete informatizzata, in cui inserire i dati e realizzare un osservatorio epidemiologico ed un registro delle malattie reumatologiche, al fine di rendere un buon servizio alla cittadinanza affetta da problematiche reumatologiche.
Si raccomanda alle autorità governative di tenere nella giusta considerazione la Reumatologia, attribuirle uno spazio adeguato ed una chiara visibilità nella programmazione della sanità pubblica,  non sottovalutare il notevole contributo fornito dai reumatologi alla popolazione di pazienti affetti, che conferisce uno spiccato impatto sociale soprattutto in termini di riduzione nel numero di giornate di lavoro perse e miglioramento della qualità di vita espressa in QALY (Quality Adjusted Life Year).
I protocolli di cura Target-guidati stanno diventando il gold standard  per migliorare i trattamenti in reumatologia. Non sono più accettabili i vecchi criteri fondati su valutazioni soggettive, mentre si assisteva al progredire del danno articolare e della disabilità per il paziente.
Negli ultimi anni è stata prestata molta attenzione  a rendere migliore la consultazione reumatologica da parte del paziente, al fine di mettere a fuoco i problemi che maggiormente preoccupano il paziente. È stato suggerito di fornire al paziente una sorta di inventario delle preoccupazioni che più frequentemente emergono durante una consultazione convenzionale. In tal modo egli può selezionare dalla lista gli argomenti che più interessano, il reumatologo li può comprendere in maniera rapida ed efficiente con alta soddisfazione da parte del paziente stesso.
Tutte le conquiste entusiasmanti raggiunte finora sono state il risultato di ingenti sforzi, queste sicuramente aiuteranno ad affrontare le sfide che ancora si pongono davanti. Occorre ricordare che il paziente rappresenta il motivo principale per cui si compiono questi sforzi ed in particolare non bisogna dimenticare di continuare ad ascoltare in maniera empatica le sue preoccupazioni. Perciò anche nei prossimi 60 anni la Reumatologia continuerà a compiere i suoi progressi col paziente al centro dei suoi interessi.

*Dir. f.f. UOC Reumatologia AO Cosenza